الاحتيال في التأمين Secrets

الاحتيال في التأمين Secrets

Blog Article

تفضل بزيارة أحد فروع مكاتبنا أو النقر على أيقونة واتساب

وشارك وفد من هيئة التأمين برئاسة الأستاذ أحمد القصير ،المدير التنفيذي للإشراف، الذي أكد في كلمته أمام المشاركين في ورشة العمل على اهتمام هيئة التأمين برعاية ودعم الجهود التي تعزز الممارسات التأمينية الخالية من الاحتيال من خلال تطوير مؤشرات كشف الاحتيال ووضع الضوابط التي تكرس التعاون بين جميع الأطراف لمكافحة هذه الظاهرة السلبية التي تشكل تحديًا رئيسيًا لصناعة التأمين في السعودية، ومن ثم الحد من آثارها السلبية على حاملي الوثائق وشركات التأمين ومقدمي الخدمة.

• رفع مطالبات لشركة بخدمات طبية لم تقدم للمؤمن له عند زيارته لمقدم الخدمة.

من المعلوم أن نشاط ، يقوم على مجموعة من المبادئ الأساسية ، أبرزها مبدأ منتهى حُسن النية من جميع أطراف العملية التأمينية ، ومع ذلك تحدث أحياناً بعض التجاوزات، من أي طرف ، مما يضر بالأطراف الأخرى ، ومن أبرز هذه التجاوزات، أو التحديات ، الغش والإحتيال أو إساءة الإستخدام. يشكل الغش والإحتيال ، في فرع الطبي ، جزءًا كبيرًا بالمقارنة بفروع التأمين الأخرى، وله تأثير كبير على نتائج هذا الفرع ؛ حيث يمكن أن يحتال المؤمن له ، علي مقدم الخدمة ، وعلي شركة التأمين ، كما يمكن أن يشترك المؤمن له ومقدم الخدمة في الاحتيال.

وتتكون هذه الوحدات من محترفين مدربين يستخدمون تقنيات تحقيق مختلفة، مثل المراقبة والتحقق من الخلفية، لجمع الأدلة وبناء القضايا ضد الأفراد المحتالين.

أولًا- إنشاء إدارة متخصصة لاكتشاف ومكافحة الغش والاحتيال . نقترح أنشاء إدارة أو وحدة متخصصة بكل شركة تأمين ، لإكتشاف ومكافحة الغش والإحتيال ، علي أن تكون تبعية هذه الإدارة ، للهيئة العامة للرقابة المالية ، وتختص بالأتي:

بغرض الحصول على منفعة مالية أو أموال أو هدايا نقدية أو عينية

وتستخدم شركات التأمين الكبرى ، برمجيات إكتشاف الإحتيال القائم على الذكاء الاصطناعي، وخياراتها من المبرمجين، والحلول، والمعلومات المتعلقة بتنفيذها ، وتحديد كيف يمكن كشف حالات الغش في التأمين وكيف يمكن استخدام تحليلات التنبؤ في اكتشاف الاحتيال.

بالإضافة إلى ذلك، يمكن لشركات التأمين تقديم وثائق تأمين ذات خصومات أعلى أو دفع مشترك، والتي تتطلب من حاملي وثائق التأمين تحمل جزء من العبء المالي، مما شاهد المزيد يقلل من الحافز للمطالبات الاحتيالية.

وعليه، يحق للطرف المتضرر أن يقوم بإلغاء العقد الموقع بين الطرفين والمختص في الخدمات الصحية بين الطرفين.

رفع مستوى الوعي ومكافحة الاحتيال التأميني - الاحتيال في مجال التأمين: استكشاف الجانب المظلم: المخاطر الأخلاقية والاحتيال في مجال التأمين

أبرز الاستفسارات حول الاحتيال على نظام التأمين الصحي الخاص

يجب على شركات التأمين الاستثمار في التحليلات والتكنولوجيا المتقدمة للكشف

بالإضافة إلى ذلك، قد تأمر المحاكم بالتعويض، وتطلب من المحتال سداد أي مكاسب غير مشروعة تم الحصول عليها من خلال أنشطته الاحتيالية.